Hospital: ¿Un barco en alta mar?

Es bien sabido que ante un incendio en una edificación una de las primeras acciones a tomar es la de evacuar a las personas que la ocupan, esto es así en casi todos los casos, las excepciones resultan aquellos edificios en que, principalmente por las características de sus ocupantes, la misma acción de evacuar constituye un riesgo para la persona. El ejemplo clásico de este tipo de instalaciones son los establecimientos sanitarios, acrecentando generalmente los problemas que presenta la evacuación en forma directamente proporcional con el nivel de complejidad y especialización.

En un Establecimiento Sanitario de media complejidad puede resultar trabajoso pero rápido y exitoso evacuar los Consultorios Externos, pero seguramente será lento, complicado y muy peligroso evacuar la Terapia Intensiva, la Terapia Neonatal o los Quirófanos no sólo por las dificultades del traslado, y los servicios a brindar al paciente durante el mismo, sino también por las derivaciones necesarias que muchas veces el mismo establecimiento y hasta el sistema de salud local no pueden resolver.

Estas son algunas de las razones por las cuales en estos edificios la última medida a adoptar frente a un incendio es la evacuación, aun cuando ésta resulte parcial. No implica esto, de ninguna manera, que no deban proveerse los medios y un intensivo entrenamiento para lograr la evacuación, sino que la acción en sí debe ser relegada respecto del lugar que ocupa en otro tipo de instalaciones.

Es necesario recordar, antes de continuar, que Argentina mantuvo más de veinte años el triste récord mundial de muertes por incendio en Establecimientos de Salud luego del evento acaecido en la Clínica Saint Emilien el 26 de abril de 1985 con 78 fallecidos y más de 190 heridos. En gran medida este evento aumentó su número de afectados porque la única escalera no era protegida contra los efectos del fuego, no había medios automáticos ni de detección ni de supresión, ni tampoco vías de evacuación alternativas.

Un barco en altamar

Las características especiales enumeradas en la Introducción hacen que se coincida entre los especialistas en protección contra incendios de todo el mundo, en la necesidad de aplicar el concepto de “defensa en el terreno” cuando se trata de la problemática del incendio en una Institución Sanitaria. Esto significa que hay que tratar este edificio como un paralelismo con el caso de un barco en alta mar, este debe poseer suficientes sistemas de protección contra el avance del fuego y los gases de la combustión como para que la evacuación deba ser la última alternativa a evaluar, en líneas generales sólo se evacua un barco cuando hay certeza de hundimiento inminente. Sin menoscabo de ello, el barco igualmente debe contar con botes y sistemas salvavidas para permitir una evacuación exitosa.

En esta analogía, el edificio sanitario debe contar con sistemas suficientes (y redundantes) que dificulten probadamente el desarrollo y propagación de un incendio.

Difícilmente uno imagine un crucero de lujo sin compartimentación estanca al fuego, al humo y aún al agua, sin rociadores automáticos (automatic sprinklers) ni sistemas de mangueras contra incendios, sin sistemas de detección y alarma, sin vías de evacuación claras, despejadas y suficientemente iluminadas aún en la emergencia, sin una tripulación altamente entrenada y, por último, sin chalecos ni botes salvavidas (equivalente a lugares de derivación adecuada para los pacientes en un Hospital).

Sin embargo, en la gran mayoría de Hospitales de Sudamérica muchos de estos factores no han sido tenidos en cuenta y otros han sido mal diseñados o se encuentran fuera de servicio.

Por otra parte, en algunos países las legislaciones y normas locales no establecen ninguna diferenciación relevante para este tipo de ocupaciones y los criterios de seguridad contra incendios que en ellas deberían primar. Como ejemplos, las nuevas modificaciones del Código de la Edificación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en Argentina o el relativamente nuevo SIPPCI en Bolivia, han establecido algunas diferenciaciones para el Establecimiento Sanitario, pero aún quedan muchos aspectos por abordar, dentro del que se pudiera mencionar el criterio a utilizar.

En los marcos normativos internacionalmente reconocidos y especializados en protección contra incendios, como el Código NFPA 101 (Código de Seguridad Humana), en sus capítulos 18 y 19, para Ocupaciones de la Salud Nuevas y Existentes respectivamente, formaliza el requerimiento de la estrategia de defensa en el terreno a través de la exigencia del “Concepto Total” detallado en el texto del ítem 18.1.1.3 / 19.1.1.3 “Todas las instalaciones (edificios) de cuidado de la salud deben ser diseñadas, construidas, mantenidas y operadas minimizando la posibilidad de que una emergencia de incendio requiera la evacuación de sus ocupantes”.

Definido entonces el lineamiento general, abordaremos las necesidades en materia de protección contra incendios a considerar al momento de diseñar un Establecimiento de Salud.

Protección contra Incendios

Prevención de la Ignición:

Es bien sabido aquello que “el mejor incendio es el que nunca comienza”, para ello el diseño de nuestro Hospital deberá tener en cuenta el criterio de prevención de incendios, desde el primer boceto hasta los cálculos especializados de sus instalaciones complementarias, evitando todas aquellas situaciones de riesgo en la medida de lo posible. Algunas de las cosas para tener en cuenta es tratar de separar las fuentes de calor de los combustibles, dimensionar las instalaciones (especialmente las eléctricas) teniendo en mente las futuras ampliaciones de consumos y reducir al mínimo los equipos con llamas abiertas, entre otras.

Detección temprana y aviso inmediato direccionado:

Resulta imprescindible tener la capacidad de detectar rápidamente cualquier foco ígneo y su ubicación mediante un sistema de detección confiable, que ofrecerá mayores posibilidades de una respuesta temprana. Sin embargo, tan importante como ello será contar con un sistema de alarma de evacuación, del tipo audio guiado y direccionado, con el que puedan darse instrucciones por voz a los evacuantes, haciéndolo sólo a ciertos lugares o a todo el edificio a criterio del Director de la Emergencia.

Para que un sistema de detección y alarma resulte realmente confiable debería ser diseñado, instalado, mantenido y probado periódicamente de acuerdo con los estándares de un marco normativo serio y reconocido, como lo es por ejemplo el marco NFPA, más específicamente en este caso la NFPA 72 Código Nacional de Alarmas de Incendio y Señalización

Control del crecimiento y desarrollo del fuego:

Esta acción está directamente relacionada con dos criterios, el primero consiste en limitar al mínimo posible la cantidad de elementos combustibles o inflamables necesarios en cada compartimiento, además de cuidar las condiciones en que se encuentran estos elementos. Por ejemplo, no resulta lo mismo, en cuanto a su tasa de liberación de calor, un trozo de madera que esa misma madera en forma de aserrín.

Lo segundo es contar con sistemas automáticos de supresión y control de incendios. Es bien sabido que una de las herramientas de mayor confiabilidad para la protección contra incendios, no solo para los ocupantes sino también para las estructuras de un edificio, son los sistemas de rociadores automáticos de agua (automatic sprinklers).

Lamentablemente en Sudamérica este sistema no es exigido, salvo en casos muy particulares, y muy pocas veces es tenido en cuenta básicamente por el desconocimiento de sus bondades, por los mitos erróneos que, aún hoy, muchos colegas y clientes poseen sobre los mismos y, peor aún, porque a veces algunas Autoridades de Aplicación (por suerte cada vez menos) creen que no son apropiados al riesgo.

Lo más importante de los rociadores automáticos para el caso que nos ocupa es que no dependen de la acción humana para iniciar rápidamente la contención del fuego en el punto de origen y, aun cuando no logran controlarlo, al menos retrasan notablemente su expansión.

Por supuesto que los sistemas de rociadores, al funcionar en forma completamente automática, también requieren de un diseño, instalación y mantenimiento realizado por personal calificado y siguiendo lo establecido en la NFPA 13 Norma para la Instalación de Sistemas de Rociadores.

Confinamiento del fuego y el humo:

Una de las medidas más importantes en Protección contra Incendios es la Sectorización, sin embargo, esta fundamental medida de seguridad también resulta laxa en las reglamentaciones y generalmente mal aplicada en la ejecución.

Como ejemplo típico en un edificio de Hospital de varios niveles, la legislación establecerá, por regla general, que cada planta debe constituir un sector de incendio y la resistencia al fuego de los elementos estructurales y de separación de este sector con otros y con las vías de evacuación. Sin embargo, difícilmente se establece algo respecto a las divisiones internas.

En los marcos normativos internacionales, tanto europeos como estadounidenses, se establecen condiciones precisas respecto a la resistencia al paso del fuego y el humo que deben poseer las paredes y puertas de habitaciones. Si bien, generalmente, los tiempos requeridos son cortos (por ejemplo, la NFPA 101 exigirá 30 minutos para las paredes entre habitaciones y 20 minutos para las puertas), también hay algunos aditamentos relevantes, como la exigencia de cierrapuertas automáticos y pestillos en picaportes para mantener la puerta trabada sin la acción humana.

Estas indicaciones que parecieran nimias constituyen la primera línea de defensa contra la acción certeramente letal del humo para quienes ocupan las habitaciones cercanas a la incendiada y para el personal que concurra a verificar la situación. No obstante, en nuestro medio es común que no sean tenidas en cuenta, agravando la situación cuando la sectorización general tampoco es respetada; por ejemplo, en los conductos de aire acondicionado, montantes eléctricos o sanitarios, entrepisos técnicos, entre otros; brindándole de esta forma al fuego, pero mucho más al humo tóxico, un pasaje favorable de un sector de incendio al otro.

Medios de extinción manuales:

Independientemente de la existencia de sistemas automáticos de control y supresión de incendios, deberá contarse con medios manuales que en la mayoría de los casos corresponden a extintores manuales y sistemas fijos de montantes y conexiones de manguera equipadas.

Medios de evacuación, áreas de refugio y derivación:

Como señalamos anteriormente, si bien la evacuación debe ser el último recurso, cuando esta decisión sea tomada deberán existir los medios libres y seguros para llevarla adelante, pero no basta con únicamente sacar al paciente del área o edificio siniestrado, tengo que poder brindarle, aunque sea precariamente en forma temporal, los servicios de salud que requiere para su supervivencia (oxígeno, vacío, respiradores, entre otros). En este sentido, además de asegurar el camino de evacuación, debo prever áreas de refugio y la logística de derivación a otros nosocomios que dispongan de las prestaciones necesarias para cada caso.

La coordinación de las derivaciones de pacientes se torna más compleja en forma directamente (cuando no exponencialmente) proporcional con la gravedad que el estado de salud de éste reviste, especialmente en sistemas sanitarios públicos que habitualmente ya están colapsados en las áreas críticas.

En este sentido, la planificación resulta mucho más importante en estos casos porque no se trata únicamente de capacitar líderes, establecer rutas de evacuación y determinar un punto de reunión, lo cual ya en sí es complejo, sino también de poner en juego otros recursos propios y de otras Instituciones de Salud con las que deberían redactarse convenios de cooperación mutua y ensayarse las respuestas previstas.

Reacción del personal:

Como en todas las áreas relacionadas con la seguridad, el recurso humano constituye lo más valioso e imprescindible, por lo que requiere de una capacitación y entrenamiento permanente. En este caso es importante que el personal conozca cuándo y cómo reaccionar, pero también lo es el aprender a controlar sus reacciones hasta recibir las órdenes pertinentes o haber realizado una evaluación clara de la situación.

Erróneamente muchas veces se entrena al personal hospitalario únicamente en los procesos relacionados con la evacuación sin prepararlos para otras situaciones que derivan de las condiciones edilicias, de los procedimientos previstos o de las personas que se encuentran a su cargo.

Conclusión

Si bien alguien distraídamente pudiera pensar que alguna de las acciones recomendadas afecta la conectividad en el ámbito hospitalario, creo innecesario explicar los numerosos motivos por los cuales no tienen incompatibilidad los objetivos de lograr una mayor conectividad y seguridad contra incendios. La dificultad está en incorporar seriamente a ésta última en la mesa de discusión.

La problemática de la Protección contra Incendios en Establecimientos de Salud debe necesariamente ser tratada con una mayor relevancia de la que lo es actualmente en nuestro medio.

La implementación de un proyecto nuevo debe considerar desde la idea conceptual hasta el final de su ciclo durante el desarrollo de cada edificación sanitaria, siempre teniendo en cuenta claramente el objetivo planteado.

En el caso de los establecimientos existentes debería trazarse un plan integral con acciones a corto, mediano y largo plazo, con objetivos parciales claros y alcanzables. Y todas ellas necesariamente deberían ser acompañadas de una capacitación y entrenamiento permanente del personal de salud.

Si bien, como en otros aspectos de la seguridad, la garantía total de éxito no existe, la realidad actual en nuestro medio es que muchos de nuestros Centros de Salud de diversa complejidad se encuentran en clara, e innecesaria, situación de riesgo por la falta de conocimiento, o de aplicación, de los conceptos presentados en este artículo.

Es nuestra responsabilidad, como Profesionales Especializados en las Instalaciones de Salud y en la Protección contra Incendios, revertir, en la medida de nuestras posibilidades, esta situación, antes que una nueva tragedia traduzca en pérdida de vidas humanas el riesgo cotidiano al que se enfrentan en nuestros Hospitales, sus trabajadores, sus pacientes y sus ocasionales ocupantes.